طبقه بندی زخم های فشاری

زخم های فشاری یا زخم بستر در بافت های نرم روی برجستگی های استخوانی که در معرض فشار در بدن هستند ایجاد می شود. در گذشته، این زخم ها به عنوان زخم های دکوبیت معرفی می شدن Decubitis.  یک کلمه لاتین به معنای به پشت دراز کشیدن است. استفاده از تعریف زخم فشاری به جای دکوبیت صحیح تر است، زیرا در افراد نشسته زخم در نواحی ایسکیال باز می شود.

 90-85 درصد زخم‌های فشاری در قسمت‌های تحتانی بدن، اغلب در نواحی ساکرال، تروکانتر و ایسکیال دیده می‌ شوند. کم تر در نواحی پاشنه، آرنج، کتف رخ می دهد. در کشورهای توسعه یافته، از آنجایی که افراد مبتلا به ضایعات نخاعی به زندگی خود با ویلچر ادامه می دهند، زخم فشاری بیشتر در نواحی ایسکیال رخ می دهد. در کشور ما زخم‌های فشاری ساکرال و تروکانتر شایع ‌تر است، زیرا اکثر این بیماران در بستر رها می ‌شوند.

زخم های فشاری در افراد مبتلا به ضایعه نخاعی که حساسیت پوستی ندارند و در بیماران مسن و بی توجهی که به دلیل بیماری های مزمن برای مدت طولانی در بستر هستند، بیشتر دیده می شود. فشار عامل مهمی در اتیولوژی زخم فشاری است. مدت زمان فشار موثرتر از شدت فشار در ایجاد زخم است. اگر فشار وارد بر بافت نرم بر روی برجستگی های استخوانی بیشتر از فشار مویرگی در این ناحیه باشد (بیش از 35 میلی متر جیوه) و اگر این فشار برای مدت طولانی ادامه یابد، تغییراتی که در سطح سلولی شروع می شود باعث آسیب به نکروز بافت می شود.

اگر فشار در مدت کوتاهی کاهش یابد، تغییرات نکروبیوتیک با یک پاسخ التهابی منطقه ای معکوس می شود. اگر فشار برای مدت طولانی ادامه یابد، گردش خون مویرگی مختل می شود. در نتیجه، آنوکسی در بافت های نرم و ترومبوز در عروق کوچک ایجاد می شود. انسداد وریدی و لنفاوی باعث تجمع محصولات متابولیک و تسریع نکروز بافت می شود. اضافه شدن عفونت ثانویه به این رویداد بر زخم تأثیر منفی می گذارد.

استحکام کششی نیز عامل مهمی در ایجاد زخم های فشاری است. بالا بردن سر تخت بیش از 30 درجه باعث ایجاد تنش در قسمت های پایین بدن می شود. فشار و کشش تشکیل زخم را تسریع می کند. جدای از این موارد، اصطکاک ناحیه ای، کبودی، رطوبت، کم خونی، کمبود ویتامین، اعتیاد به الکل، اعتیاد به مواد مخدر، دیابت، بیماری های عروق محیطی، سرطان، پانسمان ها و آتل های ضعیف در حین جراحی از دیگر عوامل مهم در ایجاد زخم فشاری هستند.  

طبقه بندی زخم های فشاری:

اگرچه طبقه‌ بندی‌های متفاوتی از نظر عمق زخم در زخم‌های فشاری مورد استفاده قرار می‌ گیرد، اما طبق رایج‌ ترین طبقه‌ بندی، ۵ مرحله وجود دارد.

مرحله 1: اریتم، ادم و سفتی پوست وجود دارد. اگر فشار برداشته شود و به خوبی از آن مراقبت شود، رویداد برگشت پذیر است و بهبود کامل می شود.

مرحله 2: نکروز سطحی وجود دارد که به داخل درم پیشرفت کرده است. بهبود با درمان محافظه کارانه حاصل می شود.

  مرحله3: نکروز کامل پوست وجود دارد ضایعه به داخل بافت زیر جلدی فرود آمده است. اگر عفونت ثانویه اضافه شود زخم پیچیده می شود. ضایعات بزرگ نیاز به مداخله جراحی دارند.

مرحله 4: ضایعه شامل بافت استخوانی نیز شده و تا برجستگی استخوانی پایین آمده است. درمان جراحی است.

مرحله 5: ضایعه به بافت استخوان، مفاصل و حفره های بدن گسترش یافته است. ممکن است استئومیلیت، شکستگی های پاتولوژیک، دررفتگی مفاصل، فیستول به اندام های داخلی  ایجاد شود. بسته به وسعت ضایعه، اغلب موارد جدی هستند. مداخله جراحی لازم است.

این طبقه بندی ممکن است همیشه از نظر بالینی مشاهده نشود. بیشتر اوقات، نقص در زخم فشاری مخروطی شکل است. بالای مخروط در پوست است، پایه بین بافت های عمیق است.

گاهی اوقات، زخم های فشاری مرحله 4 و 5 ممکن است در زیر ضایعه کوچک دیده شده روی پوست ظاهر شوند.

پیشگیری از زخم های فشاری:

اقداماتی که باید برای پیشگیری از زخم فشاری انجام شود، آسان ‌تر و مقرون به صرفه تر از درمان آن است.

• اولین قدم در پیشگیری از زخم فشاری آموزش است. بیمار و خانواده او باید در مورد علل و عواقب آسیب آموزش ببینند. موثرترین روش برای پیشگیری از این زخم ها، تغییر موقعیت مکرر است. اغلب این بیماران باید هر 3-2 ساعت یکبار تغییر وضعیت دهند.
• افراد وابسته به ویلچر باید هر 2 تا 3 ساعت یکبار خود را با دستان خود بالا بیاورند تا از خون رسانی به این نواحی اطمینان حاصل کنند.
• مراقبت از پوست بسیار مهم است. پوست هر روز با آب و صابون پاک می شود و با دقت خشک می شود. ماساژ برای افزایش گردش خون و استقامت پوست اعمال می شود. ملحفه باید تمیز و خشک باشد. تخت و ملحفه زیر بیمار نباید دارای چین و چروک باشد.
• نظافت بعد از ادرار و مدفوع در بیماران بستری بسیار مهم است.
• کم خونی، هیپوپروتئینمی، کمبود ویتامین ها، پانسمان ها و آتل های نادرست ساخته شده که ممکن است باعث باز شدن زخم های فشاری شوند و عواملی که مقاومت بدن را کاهش می دهند باید از بین بروند.
•   اگرچه تخت‌ها، ویلچرها و تشک‌های زیادی برای جلوگیری از ایجاد زخم‌ها ساخته شده‌اند، اما هنوز دستگاهی برای پیشگیری از زخم‌های فشاری تولید نشده است.

درمان:

درمان محافظه کارانه: در صورت باز شدن زخم فشاری، قبل از ایجاد عارضه باید اقدامات احتیاطی لازم را انجام داد. فشرده سازی در مراحل 1 و 2 از بین می رود و با مراقبت خوب، بهبود حاصل می شود. اگر فشار ادامه یابد، زخم عمیق شده و پیچیده می شود.

بسیاری از عوامل موضعی در مراقبت از زخم استفاده می شود. اگرچه در سال‌های اخیر پیشرفت‌های زیادی در مراقبت از زخم حاصل شده است، اما عوامل موضعی که می‌ توانند بهبود زخم را به تأخیر بیندازند و به بافت‌ها آسیب بزنند، هنوز در بسیاری از مکان‌ها استفاده می ‌شوند. ایده آل ترین محلول برای تمیز کردن زخم، رینگر لاکتات و سالین فیزیولوژیکی است که نزدیک به اسمولاریته بافت هستند. محلول بتادین قادر است کم ترین آسیب را به سلول ها وارد کند و می تواند بر روی زخم هایی با اثر روانی استفاده شود.

اگرچه آنتی ‌بیوتیک‌های موضعی هنوز بحث‌ برانگیز هستند، اما باکتری‌های مقاوم به آن‌ها می ‌توانند در مدت کوتاهی رشد کنند و مقرون به صرفه نیستند. آنتی بیوتیک های تجویز شده به طور سیستمیک به دلیل ایجاد مانع در این زخم ها نمی توانند به نواحی زخم برسند. آنتی بیوتیک های سیستمیک باید در برابر عفونت های ثانویه تجویز شود.

در سال های اخیر مواد مصنوعی و نیمه مصنوعی زیادی در مراقبت از زخم ایجاد شده است. اکثر آنها هم غیراقتصادی هستند و هم استفاده از آنها نادرست. این مواد فقط در مواردی که ممکن است به دلایل مختلف جراحی به تاخیر بیفتد، در صورتی که زخم تمیز باشد و نکروز نداشته باشد، باید به عنوان پوشش موقت پوست استفاده شود. برخی از اینها مانع از دست رفتن مایعات، الکترولیت ها و پروتئین از بدن می شوند.

عوامل مختلفی در دسترس هستند که بهبود زخم را تسریع می کنند. هیدروتراپی، اکسیژن هیپرباریک، اولتراسوند، جریان های الکتریکی، برخی از پمادهای موضعی در زخم های سطحی که چسبندگی های پوستی از بین نمی روند، مفید هستند.

پس از برداشتن بافت نکروز در زخم‌های عمیق که در آن زائده‌های پوستی ناپدید شده‌اند، می ‌توان با مراقبت موضعی خوب، با اپیتلیال کردن لبه‌ها، همه زخم‌ها را بست. با این حال، بافت اسکار ایجاد شده فاقد زائده های پوستی است. این یک ویژگی است که می تواند باعث ایجاد زخم های فشاری مداوم شود. در زخم‌های بزرگی که با بافت اسکار بهبود می ‌یابد، تومورهای بدخیم پوست ممکن است در آینده ایجاد شوند.

درمان جراحی: روش جراحی در درمان زخم های فشاری در مراحل 3، 4 و 5 مورد استفاده قرار می گیرد. اگر مقادیر خونی بیمار در دوره قبل از عمل پایین باشد، باید آن را به مقادیر طبیعی رساند که قابل عمل است.

برای موفقیت در درمان زخم های فشاری، بافت نکروزه باید در اسرع وقت برداشته شود. برای این کار، اگرچه روش‌های دبریدمان آنزیمی وجود دارد، باید دبریدمان جراحی و ترمیم نقص به طور همزمان ترجیح داده شود. هدف از درمان آوردن بافت های سالم مقاوم در برابر فشار و خون خوب به ناحیه زخم است. از آنجایی که فلپ های عضلانی-پوستی و فاسیا-پوستی مورد استفاده در ترمیم خون رسانی خوبی دارند، در مبارزه با عفونت در ناحیه زخم نسبت به سایر روش های ترمیم برتری دارد. پس از دبریدمان در ترمیم جراحی، برجستگی های استخوانی برای جلوگیری از عود برداشته می شوند.. در ترمیم جراحی زخم های فشاری مرحله 3، 4 و 5 از بخیه های اولیه، گرافت های پوستی آزاد، فلپ های عضلانی، پوستی عضلانی و پوستی فاسیا استفاده می شود. در حالی که میزان عود در زخم‌های فشاری تحت درمان با پیوند پوست آزاد و ترمیم اولیه 40 درصد است، نرخ عود در فلپ‌های عضلانی پوستی به 5 درصد کاهش یافته است . بنابراین، فلپ های پوستی عضلانی و پوستی فاسیا باید برای ترمیم نقص ترجیح داده شوند.

 مراقبت های بعد از عمل:

مراقبت بعد از عمل در بیماران مبتلا به زخم فشاری بسیار مهم است. بیماران معمولاً به مدت 3 هفته روی فلپ قرار نمی گیرند. در این دوره می توان با توجه به ویژگی عمل، از هفته اول روی تخت بیمار حرکات غیرفعال به مفاصل داد.  بیماران می توانند بعد از 3 هفته شروع به دراز کشیدن روی فلپ کنند. این روند با 15 دقیقه در روز شروع می شود، هر 2 روز می توان آن را 5-10 دقیقه افزایش داد. این مدت هرگز نباید بیشتر از 2 ساعت باشد.