ارزیابی بیمار 

در بیشتر کیس ها، فردی که ارزیابی اولیه بیمار با زخم پاشنه را انجام می‌دهد، یک WCN(راهنمای مراقبتی زخم)راهنمای مراقبتی زخم است. ارجاع به WCN ممکن است توسط پزشک عمومی یا هر فرد انجام دهنده مراقبت اولیه، یک پرستار یا خود بیمار انجام شود. سطح مهارت WCN ممکن است در حد موارد ذیل، بالا باشد:
پودیاتریست (پزشک درمانگر امراض پا)/ پرستار مخصوص زخم، استومی و مراقبت (WOCN) در ایالت متحده/ پرستار مخصوص «حفظ بافت» TVN درانگلستان، پرستار پیشرفته یا TVN در ایرلند یا پرستار آشنا به مراقبت زخم در سطح پیشرفته در سایر مناطق اروپا. محدوده مدیریت بیمار توسط راهنمای مراقبتی زخم باید متناسب با سطح مهارتش باشد و در صورت نیاز بیمار، به درجات بالاتر سیستم مراقبت سلامت ارجاع شود WCN آید جهت انجام قدم‌های اولیه موردنیاز برای ارزیابی بیمار و انجام تست‌های لازم (بر اساس ویژگی‌های زخم) آموزش‌دیده باشد. گایدلاین¬ها ی محلی یا کشوری نیز باید تلفیق گردد تا مطمئن شویم بهترین مراقبت صورت گرفته است.

این قدم‌ها شامل:

۱-شرح حال بیمار را ذکر کنید :

شامل مشخصه‌های بیمار مثل سن و جنس، تاریخچه پزشکی مرتبط، داروهای در حال مصرف، سابقه زخم یا آمپوتاسیون. باید به‌طور اختصاصی در مورد دیابت سؤال گردد. ممکن است بیمار بگوید دیابت دارد یا اصلاً متوجه نباشد که دیابت دارد. سابقه فامیلی دیابت خصوصاً نوع ٢، مهم است. مدت‌زمان و نوع دیابت را (در صورت معلوم بودن) ثبت کنید. شرایط اندام تحتانی ثبت گردد: موها، دما، رنگ، شرایط پوست مثل هایپرکراتوز. همچنین نحوه مدیریت زخم برای اولین بار، قبت گردد مثل کاهش بار وارد بر پا offloading و …

۲-ویژگی زخم را ارزیابی کنید :

شامل محل (پلانتار، پاشنه، سر متاتارس، instep، دورسال، لترال)، سایز، عمق شامل عملکرد زمینه‌ای، ظاهر لبه و اطراف زخم، نوع اگزودا، ظاهر کلی، درد، عفونت و سلولیت اطراف، قرمزی.

شرایط پوست (خشک، اتروفیک، فیشر، ترک) و دما (افت واضح دمای پوست از پروگزیمال به دیستال اندام تحتانی) می‌تواند علامت جریان خون ضعیف (ناکافی) باشد. وجود کالوس و دفورمیتی را نیز ارزیابی کنید، زیرا فشار موضعی وارده را افزایش می‌دهد مثل شست چکشی، سر متاتارس برجسته، دفورمیتی شارکوت. آمپوتاسیون نیز باید ثبت گردد. بین ناخن ها و انگشتان را از جهت عفونت قارچی، ارزیابی کنید.PU (زخم فشاری) پا معمولاً در پاشنه قرار دارد. حین ارزیابی زخم، کلمه اختصاری MEASURE می‌تواند مفید باشد و گویای موارد ذیل است:

M: Measure:سایز را اندازه بگیرید.

E: Exudate:مقدار اگزودا: بدون/کم/ متوسط/ زیاد؛ و مشخصه‌های اگزودا: سروزی، خونی، چرکی یا ترکیبی

A: Appearance:ظاهر زخم: نکروتیک (سیاه)، فیبرین (زرد تیره)، لجنی (زرد روشن)، بافت گرانولاسیون (صورتی و سالم در مقابل قرمز و شکننده-خونریزی آسان و ناسالم)

S: Sufferingدرد آزاردهنده

U: Underminingتحلیل بردن، که به سانتی‌متر اندازه گرفته‌شده و محلش ثبت می‌شود. (ت م: منظور تحلیل بردن بافت سالم اطراف است؛ پیشرفت زخم)

R: Re-evaluateمجدداً ارزیابی کنید.

E: Edgeلبه (هایپرکراتوتیک، ماسره یا حالت خیسانده شده، نرمال)

۳-درجه تحرک بیمار را مشخص کنید :

اگر بیمار بی‌حرکت یا نسبتاً بی‌حرکت است، احتمالاً زخم، PU (زخم فشاری) است و اگر تحرک دارد، DFU (زخم پای دیابتی) است. حین کار بالینی practice، به فعالیت و تحرک بیمار، جهت ارزیابی خطر باید توجه گردد.

DNPو یا خون رسانی را با استفاده از مناسب ترین تست ارزیابی کنید :

ممکن است یک تست ساده بدون هیچ ابزاری موردنیاز باشد مثل لمس نبض و لمس انگشت پا.

۵-براساس نتایج کلی بیمار را به مسیر مناسب ارجاع دهید :

این مسیر باید توسط گایدلاینهای محلی تشریح گردد. توجه: اگر بیمار دیابتی است، این دلیل، جهت ارجاع کافی است. هرچند ارزیابی کامل همراه با ارجاع فوری، کمک‌کننده خواهد بود.

پانل توافقی به این نتایج رسیدند که یک راهنمای مفید از جنبه‌های کلیدی جهت ارزیابی زخم در پای بیمار دیابتی لازم است؛ که به‌اختصار VIPS نامیده می‌شود.

​ارزیابی VIPS پا:
‏V وسکولار/ ایسکمی: لمس نبض و در صورت امکان ABPI.
‏ I عفونت/ بیوفیلم/ التهاب: علائم ظاهری، قرمزی، تورم، ترشح، بو، درد.
‏ P فشار که با تحرک مثل DFU یا بدون تحرک مثلPU  ایجاد می‌شود.
‏ S حس (نوروپاتی): لمس انگشتان و در صورت امکان تست مونوفیلامان.

ارزیابی‌های موردنیاز جهت تعیین منشأ زخم و مسیر درمانی مربوطه.

باکس‌های سبزرنگ: شرح‌حال پزشکی: اگر تشخیص شناخته‌شده دیابت ندارد، تست شود. اگر دیابت شناخته‌شده دارد: اخذ سایر جزییات مربوطه، بیماری‌های همراه، داروهای مورد مصرف، سابقه زخم یا آمپوتاسیون، طول مدت و نوع دیابت و اینکه زخم فعلی برای اولین بار، چگونه مدیریت شده است؟
باکس‌های آبی و قرمز: تست های موردنیاز بر اساس VIPS

  • ‏ Vوسکولار/ ایسکمی: لمس نبض / ABPI
  • ‏ Iعفونت، بیوفیلم و التهاب: علائم عفونت، بیوفیلم، التهاب شامل قرمزی، اگزودا و ادم
  • ‏ Pفشار (ناشی از بی‌تحرکی، تحرک): بی‌حرکتی نشان‌دهنده PU و تحرک نشان‌دهنده DFU است.
  • ‏ Sحس: تست لمس انگشتان پا، نیلون مونوفیلامان، آستانه درک ارتعاش.

 
 
 

بدون دیدگاه

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.